Vull fer-me soci !

Tornar  

Si vols fer-te soci de l'ACUC, omple el següent formulari

Dades personals
Nom:
Especialitat/s:
Adreça:
Cp-Ciutat:
Provincia
Comarca:
Telèfon Privat:
Telèfon Feina:
Móbil:
Email contacte:
(Obligatori)
Una altre email
Encara més emails
Dades PROFESSIONALS
CENTRE DE TREBALL
Centre
Adreça treball:
CP y Població:
Provincia:
Comarca:
 
Altres
Dades bancaries
Conte: IBAN: Conte - - -
Observacions:

L'Associació

email@acuc.cat

Urologia.cat

La web pels usuaris de la urologia catalana
www.urologia.cat